Razón Social*

Dirección*

Persona de Contacto*

Teléfono de Contacto*

Email de Contacto*

Referencia de la pieza defectuosa*

Cantidad*

Descripción detallada del defecto*

Fecha de montaje*

Fecha de desmontaje/fallo*

Km/h montaje*

Km/h desmontaje*

Artículo montado en vehiculo por*
Concesionario OficialTaller IndependienteUsuario Particular

Ficha técnica del vehículo*

Documento del fallo (máquina de diagnosis, protocolo del banco de pruebas…Fotos o videos donde se aprecie el fallo)*

Factura de compra de la pieza defectuosa al proveedor o Rufre*

Factura de montaje de la pieza en el vehículo (cliente final) *